認(rèn)知行為療法治療抑郁癥的研究與實(shí)踐

-加拿大卡爾加里大學(xué)心理系Keith S Dobson博士

這是我第六次來(lái)中國(guó)，我想和大家分享的內(nèi)容，依然是認(rèn)知行為療法（CBT）治療抑郁癥如何從研究走向?qū)嵺`以及未來(lái)的發(fā)展方向。

我們先來(lái)回顧一下抑郁癥這個(gè)疾病的一些特點(diǎn)，這是一種在任何年齡都可能出現(xiàn)的階段性發(fā)作的障礙，青春期后期、成年早期和成年晚期患病風(fēng)險(xiǎn)增加；在控制良好的訪談研究中表明，心境障礙的終身患病率為8%，抑郁發(fā)作障礙為5%；采用自我報(bào)告和調(diào)查的研究顯示，抑郁癥終身患病率高達(dá)25%；女性與男性患病比率為2:1；典型的抑郁癥患者在一生中通常發(fā)作約6次，治療急性抑郁發(fā)作非常重要，但是防止其復(fù)發(fā)也至關(guān)重要。

抑郁癥的典型CBT治療包括詳細(xì)的入組評(píng)定，如基本診斷、嚴(yán)重程度、自殺風(fēng)險(xiǎn)和功能的評(píng)估；個(gè)案概念化，弄清針對(duì)患者的問(wèn)題需要獲得哪些信息，如何獲得信息并進(jìn)行綜合并有意義綜合，如何利用信息進(jìn)行臨床預(yù)測(cè)和假設(shè)，形成治療計(jì)劃的雛形；告訴患者一些有關(guān)抑郁的模型；行為激活，通過(guò)為患者安排愉悅和掌控感較高的活動(dòng)激活他們的行為，增加患者生活中積極強(qiáng)化作用的同時(shí)避免回避退縮行為；認(rèn)知重建；改變潛在信念和圖式；預(yù)防復(fù)發(fā)和出院計(jì)劃。

已有的循證依據(jù)

早在1977年就有學(xué)者對(duì)認(rèn)知療法與藥物療法治療抑郁癥的療效進(jìn)行了比較，研究發(fā)現(xiàn)從開(kāi)始治療到隨訪6個(gè)月，認(rèn)知療法降低患者漢密爾頓抑郁量表（HRSD）分?jǐn)?shù)的作用始終優(yōu)于藥物治療。該研究的結(jié)果發(fā)表以后引起了很大的震動(dòng)。

2002年Hollon等人的研究比較了安慰劑組（60例）、藥物治療組（120例）、認(rèn)知治療組（60例），治療抑郁癥8周和16周后的有效率（HRSD≤12），發(fā)現(xiàn)藥物治療組和認(rèn)知治療組結(jié)果均優(yōu)于安慰劑組，認(rèn)知治療組有效率約為60%。

另一項(xiàng)研究比較了認(rèn)知治療、藥物治療及二者聯(lián)合治療抑郁癥的復(fù)發(fā)情況，結(jié)果如下圖，可以看到，24個(gè)月中，安慰劑組復(fù)發(fā)的機(jī)率最高；藥物治療組在隨訪期仍然給藥，雖有復(fù)發(fā)，但總體上療效較好；認(rèn)知行為治療在持續(xù)治療階段又接受了三次治療，復(fù)發(fā)率相比其他組顯著更低。

上世紀(jì)90年代出現(xiàn)了更多CBT治療抑郁癥的研究，發(fā)表了非常棒的薈萃結(jié)果，顯示相對(duì)安慰劑、藥物治療、其他心理治療，CBT更優(yōu)，而認(rèn)知治療和行為治療之間幾乎沒(méi)有差異。

2008年我們?cè)谌A盛頓大學(xué)做的一項(xiàng)研究，比較了24次的認(rèn)知治療、行為激活、SSRI藥物組 （急性期后將該組分為持續(xù)藥物治療組和藥物治療后安慰劑組）、安慰劑組治療抑郁癥的療效。研究選取了241個(gè)急性期（HRSD）的抑郁個(gè)案，其中重度患者中48%采用認(rèn)知療法，44%使用了SSRI，輕度患者中70%采用認(rèn)知療法, 42%使用了SSRI。康復(fù)患者中一年內(nèi)復(fù)發(fā)率：認(rèn)知治療組36%，藥物持續(xù)治療組46%，安慰劑組60%。一年后隨訪，認(rèn)知治療患者平均每人總花費(fèi) 2000美元，藥物組則花費(fèi)3300美元。治療結(jié)束后12個(gè)月病情改善情況，認(rèn)知治療組最優(yōu)，其次是行為激活、持續(xù)藥物治療組、藥物治療后安慰劑組。

Hollon等人2006年的一篇文獻(xiàn)綜述認(rèn)為，抗抑郁藥物在停藥后并不會(huì)顯著影響抑郁的復(fù)發(fā)率，曾經(jīng)接受過(guò)CBT治療的抑郁癥患者比從未接受過(guò)CBT治療的患者相比，復(fù)發(fā)率更低。在兩項(xiàng)最新的試驗(yàn)中，一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率如下表。

2009年Vittengl等人對(duì)28項(xiàng)研究進(jìn)行了薈萃分析，1880個(gè)病例中，曾采用CBT的患者總復(fù)發(fā)率為39%，藥物組為61%，藥物治療+CBT的總復(fù)發(fā)率最低，為38%。

我們應(yīng)如何看待幫助治療？

剛才黃天寶教授講過(guò)，對(duì)于抑郁癥的治療，在英國(guó)有可獲得性的效果研究，運(yùn)用的是一個(gè)分步驟的模型：

* 首先由全科醫(yī)生或臨床護(hù)士（Practice Nurse）對(duì)一般患者的情況進(jìn)行測(cè)評(píng)；

* 初級(jí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或初級(jí)保健心理健康工作者，對(duì)輕微的抑郁癥患者提供幫助，如觀察性等待、指導(dǎo)自助、網(wǎng)絡(luò)CBT治療、體育鍛煉、簡(jiǎn)單的心理干預(yù)；

* 初級(jí)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或初級(jí)保健心理健康工作者，對(duì)中等或嚴(yán)重的抑郁癥患者提供進(jìn)一步幫助，如藥物治療、心理干預(yù)或社會(huì)支持；

* 精神科、心理科專家或危急干預(yù)小組，對(duì)治療后復(fù)發(fā)的或更嚴(yán)重的患者提供治療，如藥物治療、綜合心理干預(yù)和聯(lián)合治療；

* 對(duì)最嚴(yán)重的、有生命危險(xiǎn)的那部分抑郁癥患者，將收住院進(jìn)行藥物治療或聯(lián)合治療等。

我們?cè)诩幽么笠沧隽诉@樣的應(yīng)用，效果還是不錯(cuò)的。

未來(lái)往哪里走？

抑郁癥的治療方面，還有很多問(wèn)題等著我們?nèi)ソ鉀Q。比如，復(fù)雜抑郁癥的療效問(wèn)題，什么樣的病例才算“復(fù)雜”？標(biāo)準(zhǔn)是什么？患者對(duì)藥物治療完全沒(méi)反應(yīng)，或者患者有糖尿病、心臟病等其他軀體疾病，我們?cè)撛趺崔k？CBT已經(jīng)被證實(shí)對(duì)抑郁癥的急性發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā)有效，那么能不能用CBT來(lái)做預(yù)防項(xiàng)目，預(yù)防某些高危人群或出現(xiàn)早期征兆的個(gè)體中的發(fā)病？在預(yù)防復(fù)發(fā)方面與基于正念治療的策略相比，會(huì)有什么不同？

互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展也催生了網(wǎng)絡(luò)CBT，利用電腦、手機(jī)APP、智能電話應(yīng)用軟件（如eCBT Mood，MoodKit）等媒介開(kāi)展的網(wǎng)絡(luò)治療便捷、容易獲得、患者花費(fèi)少，幫助范圍更廣，現(xiàn)在有大量的證據(jù)支持指導(dǎo)性網(wǎng)絡(luò)心理治療對(duì)抑郁癥的療效，Titov（2011） 認(rèn)為“根據(jù)現(xiàn)有數(shù)據(jù)對(duì)比，完成治療的患者表現(xiàn)出中度的改善，自我指導(dǎo)型的網(wǎng)絡(luò)心理治療比他人指導(dǎo)的網(wǎng)絡(luò)心理治療的改善程度更低”。這種治療方法的局限在于，患者很難堅(jiān)持參與并完成項(xiàng)目，尤其是抑郁癥的個(gè)案。

認(rèn)知行為治療在很大程度上是在美國(guó)、英國(guó)、加拿大等西方國(guó)家發(fā)展成型并得到檢驗(yàn)的，在其他國(guó)家和文化的應(yīng)用又是怎樣的呢？需要考慮特定的文化群體、語(yǔ)言和翻譯問(wèn)題、文化特定壓力、新文化中認(rèn)知行為治療的可信度、“病恥感”和其他阻礙治療的潛在障礙、文化資源等，我們需要世界各國(guó)的臨床工作者，做出更好的研究。希望獲得更多不同文化的研究結(jié)果，以修正之前不同的做法。

我們現(xiàn)在想開(kāi)發(fā)一個(gè)大的世界性的數(shù)據(jù)庫(kù)，看不同地區(qū)的療效的研究，現(xiàn)在難點(diǎn)是除了英文文獻(xiàn)，還有很多其他語(yǔ)言文獻(xiàn)的研究，需要統(tǒng)一。

總結(jié)與啟示

大多數(shù)培訓(xùn)者將循證實(shí)踐視為心理治療的未來(lái)，尤其是認(rèn)知行為治療，我們需要有更多的研究來(lái)考察在不同環(huán)境、文化和情境中有關(guān)循證證治療的療效、效益和推廣的情況。循證實(shí)踐的發(fā)展或許可被整合入有關(guān)獲得實(shí)證研究證明的療效因子的文獻(xiàn)中，使人們更完整地理解心理治療的過(guò)程。我們需要更多地了解患者、治療師和治療特征的相互作用因素，以便發(fā)展循證實(shí)踐的指南。這些資料最可能源于實(shí)踐的情境。在認(rèn)知行為治療領(lǐng)域，持續(xù)的創(chuàng)新和研究十分重要，世界各國(guó)的研究者和臨床工作者之間需要有更為密切的聯(lián)系，分享工作效果，以及各種治療手段的優(yōu)勢(shì)和局限。